دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني گيلان
دانشکده پرستاري و مامايي شهيد بهشتي رشت
مرکز تحقيقات عوامل اجتماعي موثر بر سلامت
پايان نامه
جهت دريافت مدرک کارشناسي ارشد آموزش پرستاري
(گرايش داخلي جراحي)
عنوان
بررسي وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت مراجعه کننده به مرکز آموزشي درماني رازي شهر رشت در سال 1392
استاد راهنما
سرکار خانم فرحناز جوکار
اساتيد مشاور
سرکار خانم ساقي موسوي
سرکار خانم دکتر زهرا عطرکار روشن
پژوهش و نگارش
پگاه پيران
فروردين 93
دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي- درماني گيلان
دانشکده پرستاري و مامايي شهيد بهشتي رشت
فهرست مطالب
عنوان صفحه
فصل اول: کليات
1-1 بيان مساله 1
2-1 اهداف پژوهش 5
3-1 سوالات پژوهش 5
4-1فرضيات پژوهش 6
5-1 تعريف واژه هاي کليدي(نظري و عملي) 6
6-1 پيش فرض ها 8
7-1 محدوديت هاي پژوهش 9
فصل دوم: زمينه و پيشينه تحقيق
1-2 چارچوب پژوهش 10
2-2 مروري بر مطالعات انجام شده 37
فصل سوم: روش اجراي تحقيق
1-3 نوع پژوهش 48
2-3 جامعه پژوهش 48
3-3 نمونه پژوهش- تعيين حجم نمونه و روش نمونه گيري 48
4-3 مشخصات واحدهاي مورد پژوهش 49
5-3 محيط پژوهش 49
6-3 ابزار گردآوري اطلاعات 49
7-3 تعيين اعتبار علمي ابزار 52
8-3 تعيين اعتماد علمي ابزار 52
9-3 روش گردآوري اطلاعات 52
10-3 روش تجزيه و تحليل داده ها 54
11-3 ملاحظات اخلاقي 55
فصل چهارم: نتايج تحقيق
1-4 يافته هاي پژوهش 56
2-4 جداول 58
فصل پنجم: بحث و بررسي يافته ها
1-5 بحث و بررسي يافته ها 86
2-5 نتيجه گيري نهايي 98
3-5 پيشنهاد براي کاربرد يافته هاي پژوهش 100
4-5 ساير پيشنهادات 101
h منابع 103
h پيوست ها
فهرست جداول
شماره و عنوان صفحه
جدول شماره 1: توزيع فراواني مشخصات دموگرافيک واحدهاي مورد پژوهش 58
جدول شماره 2: توزيع فراواني واحدهاي مورد پژوهش بر حسب شاخص توده بدني 60
جدول شماره 3: توزيع فراواني واحدهاي مورد پژوهش بر حسب مصرف سيگار و الکل 61
نمودار شماره 1: توزيع فراواني واحدهاي مورد پژوهش با مصرف سيگار بر حسب معيار pack years 62
جدول شماره 4: توزيع فراواني واحدهاي مورد پژوهش بر حسب مشخصات بيماري ديابت 63
نمودار شماره 2: توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب درمان فعلي64
نمودار شماره 3: توزيع واحدهاي مورد پژوهش مصرف کننده قرص بر حسب نام داروهاي مصرفي 65
جدول شماره 5: توزيع فراواني واحدهاي مورد پژوهش بر حسب بيماري هاي همراه چارلسون 66
جدول شماره 6: توزيع فراواني واحدهاي مورد پژوهش بر حسب خطر ميرايي بيماريهاي همراه چارلسون 67
جدول شماره7: توزيع فراواني واحدهاي مورد پژوهش بر حسب وضعيت بستري در بيمارستان 68
جدول شماره 8: توزيع فراواني واحدهاي مورد پژوهش بر حسب علت بستري قبلي در بيمارستان 69
جدول شماره 9: توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب وجود و محل جوشگاه ناشي از زخم قبلي 70
جدول شماره 10: توزيع واحدهاي مورد پژوهش بر حسب وجود، محل و نمره زخم فعلي 71
جدول شماره 11: تعيين ارتباط بين ضايعات پوستي و زخم پا د رافراد مبتلا به ديابت 72
جدول شماره 12: تعيين ارتباط بين ناهنجاري هاي ساختاري و زخم پا در افراد مبتلا به ديابت 73
جدول شماره 13: تعيين ارتباط بين نوروپاتي حسي- حرکتي و زخم پا در افراد مبتلا به ديابت 74
جدول شماره 14: تعيين ارتباط بين وضعيت نبضهاي پاي راست و چپ و زخم پا در افراد مبتلا به ديابت75
جدول شماره 15: تعيين ارتباط بين زخم پا و جوشگاه ناشي از زخم قبلي 76
جدول شماره 16: تعيين ارتباط بين مشخصات دموگرافيک و وجود يا عدموجود زخمپا 77
جدول شماره 17: تعيين ارتباط بين شاخص توده بدني و وجود يا عدم وجود زخم پا 79
جدول شماره 18: تعيين ارتباط بين وجود يا عدم وجود زخم پا و خطر ميرايي(برحسب شاخص بيماري هاي همراه چارلسون) در افراد مبتلا به ديابت 80
جدول شماره 19: تعيين ارتباط بين مصرف سيگار و الکل و وجود يا عدم وجود زخمپا 81
جدول شماره20:تعيين ارتباط ميان ميزانPack yearو وجود يا عدموجود زخمپا در افراد سيگاري 82
جدول شماره 21: تعيين ارتباط بين وجود يا عدم وجود زخم پا و مشخصات بيماري ديابت در افراد مبتلا83
جدول شماره 22: تعيين ارتباط بين سابقه بستري و علت مراجعه به بيمارستان و وجود يا عدم وجود زخم پا در افراد مبتلا به ديابت 84
جدول شماره 23: تعيين عوامل مرتبطبا وضعيت پايبيماران مبتلا به ديابت با استفاده از رگرسيونلوجستيک85
فصل اول
بيان مساله
ديابت يکي از بيماري هاي مزمن و بسيار با اهميت و يک مشکل بزرگ بهداشتي است که در سراسر جهان در حال گسترش است(1). طبق تعريف انجمن ديابت امريکا، ديابت شيرين به گروهي از بيماري هاي متابوليکي گفته ميشود که ويژگي مشترک آنها افزايش سطح قند خون بعلت نقص در ترشح انسولين، يا نقص در عملکرد آنها و يا هر دو مورد مي باشد(2, 3). در سال 2010 حدودا 285 ميليون نفر در سر تا سر جهان به ديابت مبتلا بودند(4) و انتظار مي رود که در سال 2030 به 366 ميليون نفر برسد(5). بر اساس گزارش سازمان جهاني بهداشت، تعداد مبتلايان به ديابت در سال 2000، 171 ميليون نفر بوده است(6). طبق آمار انجمن ديابت ايران در سال 1385، بيش از 4 ميليون نفر در ايران مبتلا به بيماري ديابت بودند و اين در حالي است که هر 15 سال يک بار اين آمار 3 برابر مي شود(7). همچنين طبق آمار اين انجمن، دراستان گيلان 30 هزار بيمار ديابتي وجود دارد (8).
بيش از 5 ميليون نفر در ايالات متحده در خطر مشکلات و عوارض مرتبط با ديابت هستند(9). عوارض ديابت را به دو دسته ماکرو و ميکروواسکولار تقسيم مي نمايند. از جمله عوارض ميکروواسکولار مي توان به رتينوپاتي و ضايعات عصبي، نوروپاتي، زخم پاي ديابتي و نفروپاتي اشاره کرد. از عوارض ماکروواسکولار هم ميتوان به عوارض قلبي عروقي مانند درگيري عضله ميوکارد، آترواسکلروز، افزايش فشار خون و هايپرليپيدمي اشاره کرد(10).
بيماريهاي اندامهاي تحتاني از جمله بيماري شريانهاي محيطي، نوروپاتي محيطي، زخم پاها و نيز آمپوتاسيون اندامهاي تحتاني، در افراد ديابتي شايعتر از افراد غيرديابتي است و 30% افراد بالاي 40 سال را تحت تاثير قرار مي دهد(11). تصور مي شود که امروزه در کشورهاي پيشرفته مشکلات پاي مرتبط با ديابت، شايعتر شده باشد(12). طبق تعريف سازمان بهداشت جهاني1، پاي ديابتي، عفونت، زخم و يا تخريب بافت هاي نرم عميق است که در ارتباط با ناهنجاري هاي نورولوژيکي و درجات متفاوتي از ناهنجاري هاي عروق محيطي در اندام هاي تحتاني بوجود ميآيد(4, 13, 14). تخمين زده مي شود که در 1 تا 4% بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 سالانه يک زخم در ناحيه پا بوجود آيد(15). همچنين 15% افراد ديابتي داراي يک زخم مزمن بر روي پا يا زانوهايشان هستند(9). بر اساس مطالعه فوجيوارا و همکارانش2 ميزان بروز زخم پاي ديابتي از 1% تا 4% و ميزان شيوع آن از 3/5% تا 5/10%متغير بوده است(4). از ميان6000 بيمار مبتلا به ديابت که در انگلستان مورد مطالعه قرار گرفتند، 2% داراي زخم فعال در پاهايشان بودند(16) و بر اساس مطالعه اي با عنوان آموزش مراقبت از پاي ديابتي در کشورهاي در حال توسعه، شيوع زخم پا در ميان 1477 بيمار، 9/5% بود که اين زخم ها با نوروپاتي همراه بودند. بطور کلي در کشورهاي در حال توسعه، از هر 6 نفر ديابتي ، 1 نفر در طول زندگي يک زخم را تجربه مي کند(12). همچنين در مطالعهي علوي و همکارانش در ايران، شيوع زخم پا در ميان بيماران مبتلا به ديابت 4% گزارش شده است(17).
عوامل خطر متعددي در ايجاد پاي ديابتي موثر هستند. زخم فعال، سابقه وجود زخم قبلي، آمپوتاسيون اندام هاي تحتاني، وجود مشکلات نوروپاتي، کالوس3، ادم، تاول، ترک کف پا4 و خشکي پوست خطر ايجاد زخم، عفونت و يا آمپوتاسيون هاي ديگر را افزايش مي دهد(18, 19). بر اساس نتايج مطالعات انجام شده در اين خصوص، شيوع کالوس 7/43% ، فيشر5/26% ، ادم 8/1% ، خشکي پوست 10% و تاول 3/1% گزارش شده است(19, 20). در مطالعه شرا5 که با عنوان شيوع عوارض مزمن و عوامل خطر در بيماران ديابتي نوع 2 صورت گرفت، علت زمينه ساز زخم پا در 14% از بيماران ديابتي مورد مطالعه، وجود تاول در پاها بوده است(20). همچنين مطالعه اي تحت عنوان بررسي و درمان زخم هاي پاي ديابتي، نشان داده است که نوروپاتي محيطي، دفورميتي و تروما از جمله فاکتورهاي خطر براي ايجاد زخم پا در 65% افراد مبتلا به ديابت است(21). نوروپاتي محيطي نقش عمده اي در ايجاد زخم هاي پاي ديابتي دارد و حدودا 18-8 مرتبه احتمال ايجاد اين زخم ها را افزايش مي دهد(19, 22) و سالانه، ميزان بروز زخم پا با وجود نوروپاتي، 5/4% و با وجود بيماري عروق محيطي، 8/13% افزايش مي يابد(23).
مطالعات آيندهنگر در زمينه کنترل عوارض ديابت، نقش اساسي هايپرگليسمي را در شروع و پيشرفت نوروپاتي تائيد کرده است(21). کنترل هموگلوبين گليکوزيله که ميزان متوسط گلوکز خون را در 3 ماه گذشته نشان مي دهد، جز مهم کنترل زخم هاي نوروپاتي است که باعث کاهش عوارض عروق کوچک و آمپوتاسيون مي شود (9, 11)؛ زيرا افزايش سطح گلوکز خون مي تواند خونرساني به پوست را مختل کند. زمانيکه آسيب پوستي بوجود ميآيد، بدن براي بهبود آن نيازمند 50 برابر خونرساني بيشتر است. بدنبال افزايش سطح گلوکز خون جريان خون مختل ميشود، جريان خون مورد نياز براي بهبود در دسترس نمي باشد؛ بنابراين آسيب پوستي بدتر مي شود و به سمت زخم شدن پيش مي رود و خطر شروع سريع عفونت را افزايش مي دهد(9).
افراد مبتلا به ديابت متناسب با ميزان افزايش سطح گلوکز خون، آسيب به عروق خوني کوچک، اعصاب محيطي، کاهش درک در رابطه با آسيب به انتهاها همچنين دفورميتي هاي ناشي از اختلالات اعصاب حرکتي را تجربه مي کنند. در مطالعه انجام شده در ميان 1000 بيمار مبتلا به ديابت، 5/7% داراي ايسکمي در اندام هاي تحتاني بودند (19).
دفورميتي استخوان هاي برجسته مانند مفاصل بين انگشتان، سر انگشتان پا و پاشنه پا ممکن است توسط کفش ساييده شود و تحت فشار قرار گيرد که در اين حالت آسيب هاي پوستي از طريق فشار هاي مکانيکي ايجاد ميشود(9). بر اساس مطالعه اي در اين خصوص، ميزان تغيير شکل پا 9/72%، ميزان برآمدگي غير طبيعي استخوان پا 4/11% و محدوديت حرکت مفاصل 73% گزارش شده است(22). علاوه بر موارد ذکر شده در افراد ديابتي به دليل عواملي نظير ضعف بينايي، محدوديت حرکات مفصلي، پوشش نامناسب پا و کفش هاي نامناسب زمينه ايجاد زخم فراهم مي شود(6).
نتيجه نهايي بيماري پاي ديابتي، بيش از يک ميليون آمپوتاسيون اندام هاي انتهايي است که سالانه اتفاق ميافتد(11). حدود %30-10% بيماران مبتلا به ديابت داراي زخم پا، نهايتا” دچار آمپوتاسيون مي شوند(9).
بيماري پاي ديابتي شايعترين علت بستري اين افراد در بيمارستان است(12, 21). زخمهاي پا شايعترين، جديترين و پر هزينهترين عوارض ديابت هستند و خطر مرگ را در افراد ديابتي، 2-4 برابر افزايش مي دهند(24). اين بيماران زمان زيادي را در بيمارستان براي درمان مشکلات پاي ديابتي نسبت به سايرين صرف مي کنند. بعلت بستري شدن هاي متعدد و طولاني مدت، هزينه هاي آمپوتاسيون نسبت به هزينه هاي پيشگيري يا مراقبت از زخم هاي پاي ديابتي، بيشتر است(9). بطور ميانگين هزينه درمان يک زخم 8000 دلار، هزينه درمان يک زخم عفوني 17000 دلار و هزينه انجام يک آمپوتاسيون 45000 دلار است(21).
زخم شدن پا، عفونت، گانگرن و آمپوتاسيون يک سيکل معيوب از عوارض ديابت است که کيفيت زندگي بيماران مبتلا به ديابت را به خطر مي اندازد(5). تحقيقات کيفي بر اين شواهد باليني تاکيد کرده اند که زخم هاي پاي ديابتي تاثيرات رواني و اجتماعي بسيار منفي دارد(24).
از آنجايي که زخم پاي ديابتي بطور مستقيم باعوامل زيادي از جمله کنترل ضعيف قند خون، افزايش طول مدت ابتلا به ديابت، کمبود آگاهي، نوروپاتي حسي-حرکتي، وضعيت پوست و ساختار پا و وضعيت خونرساني پا در ارتباط است، شناسايي زود هنگام افراد در معرض خطر و تشخيص زود هنگام ديابت و عوارض مزمن آن مي تواند در جهت کاهش مشکلات پا از جمله آمپوتاسيون و هزينه هاي مربوط به آن در بيماران مبتلا به ديابت موثر باشد(4) مديريت ايدهآل براي پيشگيري و درمان پاي ديابتي شامل: مشاهده منظم پاي ديابتي، تعيين پاي در معرض خطر، آموزش افراد ديابتي و کادر سلامت، پوشش مناسب پا و درمان سريع مشکلات پا مي باشد. در نخستين گام هدف از غربالگري و ارزيابي اوليه پاي بيماران ديابتي شناسايي مشکلات پا، تعيين افراد در معرض خطر و برنامه ريزي جهت کاهش خطر بروز زخم است. انجام معاينه پا بايد يک بخش اصلي تمامي ويزيت هاي بيماران ديابتي باشد(6). همچنين بررسي سالانه اندام ها تحتاني جهت شناسايي شرايط پر خطر، به هر بيمار مبتلا به ديابت نيز توصيه ميشود(18).
پرستاران به عنوان مراقبين بهداشتي در پيشگيري و تشخيص بههنگام ديابت و عوارض آن نقش اساسي دارند. آنان در بعد آموزش وظيفه خطير پيشگيري از ابتلا به پاي ديابتي، نحوه مراقبت از پا و جلوگيري از آسيب به آن و در بعد مراقبت، وظيفه تشخيص زودهنگام هر نوع تغيير در پوست و حس پا، مراقبت موثر و استفاده از پانسمان ها و تکنولوژي نوين را عهده دار هستند(6). پرستاران بخش غدد در مراقبت از بيماران ديابتي و کاهش عوارض آن و همچنين در پيشگيري از زخم پا نقش عمدهاي دارند. پرستاران اين بخش نيازمند آموزش بيشتري هستند تا آگاهي خود را از ديابت و عوارض آن افزايش دهند و اين اطمينان را کسب کنند که آنها مي توانند اين مشکلات را تشخيص دهند و آموزشهاي لازم را به بيماران ارائه دهند. اين آموزش ها توسط سرپرستاران اين بخش و پرستاران با تجربه ارائه مي شود که شامل: اطلاعات به روز از ديابت و درمان آن، آگاهي از عوارض ديابت، معاينه پا که شامل بررسي رفلکسها، اختلال حسي، رده بندي خطرات، درمان و رده بندي زخم پاي ديابتيک است(25).
با توجه به آمار ذکر شده در استان گيلان و افزايش تعداد بيماران مبتلا به ديابت، شناسايي زود هنگام عوارض از جمله مشکلات پاي ديابتي از ضرورت هاي کار پرستاري و ساير تيم مراقبت و درمان است. به همين ترتيب پرستاران با آگاهي از عوامل ايجاد کننده پاي ديابتي و علائم و نشانه هاي آن مي توانند مشکلات بيمار را به موقع تشخيص داده و مراقبت هاي لازم را براي وي انجام دهند.

h اهداف پژوهش:
– هدف كلي پژوهش:
تعيين وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت مراجعه کننده به مرکز آموزشي درماني رازي شهر رشت در سال 1392.
– اهداف ويژه‌ي طرح پژوهش:
1. تعيين وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت
2. تعيين وضعيت پوست پاي بيماران مبتلا به ديابت
3. تعيين وضعيت ناهنجاري هاي ساختاري پاي بيماران مبتلا به ديابت
4. تعيين وضعيت نوروپاتي حسي- حرکتي پاي بيماران مبتلا به ديابت
5. تعيين وضعيت نبض هاي پاي بيماران مبتلا به ديابت
6. تعيين ارتباط وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت با وضعيت پوست پا
7. تعيين ارتباط وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت با ناهنجاري هاي ساختاري پا
8. تعيين ارتباط وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت با نوروپاتي حسي- حرکتي
9. تعيين ارتباط وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت با نبض هاي پا
10. تعيين ارتباط وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت با برخي از مشخصات فردي و بيماري
11. تعيين عوامل مرتبط با وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت

h سوالات پژوهش:
1- وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت چگونه است؟
2- وضعيت پوست پاي بيماران مبتلا به ديابت چگونه است؟
3- وضعيت ناهنجاري هاي ساختاري پاي بيماران مبتلا به ديابت چگونه است؟
4- وضعيت نوروپاتي حسي- حرکتي پاي بيماران مبتلا به ديابت چگونه است؟
5- وضعيت نبض هاي پاي بيماران مبتلا به ديابت چگونه است؟
6- عوامل مرتبط با وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت کدامند؟
h فرضيات پژوهش:
1. وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت با وضعيت پوست پا ارتباط دارد.
2. وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت با ناهنجاري هاي ساختاري پا ارتباط دارد.
3. وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت با نوروپاتي حسي- حرکتي ارتباط دارد.
4. وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت با نبض هاي پا ارتباط دارد.
5. وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت با برخي از مشخصات فردي و بيماري ارتباط دارد.
h تعاريف نظري و عملي واژه ها:
* ديابت:
– تعريف نظري: طبق تعريف انجمن ديابت امريکا، ديابت شيرين به گروهي از بيماري هاي متابوليکي گفته مي شود که ويژگي مشترک آنها افزايش سطح قند خون بعلت نقص در ترشح انسولين، يا نقص در عملکرد آنها و يا هر دو مورد مي باشد(2, 3).

* پاي ديابتي:
– تعريف نظري: طبق تعريف WHO، پاي ديابتي، عفونت، زخم و يا تخريب بافت هاي نرم عميق است که در ارتباط با ناهنجاري هاي نورولوژيکي و درجات متفاوتي از ناهنجاري هاي عروق محيطي در اندام هاي تحتاني بوجود مي آيد(4, 13, 14).
– تعريف عملي: در اين پژوهش پاي ديابتي به مواردي اطلاق مي شود که بر اساس سيستم نمره دهي وگنر6، حداقل داراي زخم درجه يک باشد.

* عوامل فردي مرتبط با وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت:
– تعريف نظري: عوامل فردي به ويژگي ها يا خصوصياتي اطلاق مي شود که يک فرد را از يک گروه متمايز مي سازد(26). بر طبق مطالعات انجام شده سن، جنس(17, 19, 22)، محل زندگي(27)، شغل(17)، سطح تحصيلات(22)، قد، وزن، شاخص توده بدني7 (19, 22, 28)، سابقه مصرف سيگار(14, 19, 22) و سابقه مصرف الکل(29) از عوامل فردي مطرح در وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت مي باشد.
– تعريف عملي: همان تعريف نظري است که در قسمت “الف” پرسشنامه مورد بررسي قرار ميگيرد.
* مشخصات بيماري ديابت مرتبط با وضعيت پاي بيماران مبتلا به آن:
– تعريف نظري: بر اساس مطالعات انجام شده، سابقه خانوادگي ديابت(17)، نوع ديابت(17, 19)، مدت زمان ابتلا به ديابت(19, 22, 28)، اقدامات درماني فعلي(19, 22) و ميزان هموگلوبين گليکوزيله(16, 19, 20, 22, 28) از شاخص هاي مطرح در وضعيت پاي بيماران مبتلا به ديابت مي باشند.
– تعريف عملي: مشخصات بيماري مرتبط با وضعيت پاي بيماران ديابتي شامل تمام موارد ذکر شده در تعريف نظري فوق، بعلاوهي متغيرهايي از جمله علت مراجعه به بيمارستان، سابقه بستري قبلي در



قیمت: تومان


دیدگاهتان را بنویسید